醫(yī)護(hù)堅(jiān)守6天6夜 南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院一有機(jī)磷中毒者康復(fù)出院

昨日，記者從南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院獲悉，該院急診科使用ECMO成功救治一名有機(jī)磷中毒后心臟停搏患者。

2月6日晚，市第一人民醫(yī)院急診科接到某縣醫(yī)院的求援電話，一名37歲男子有機(jī)磷中毒后心率減慢、血壓下降、意識(shí)昏迷繼而心搏驟停，雖然進(jìn)行了緊急處理，可該男子還是隨時(shí)會(huì)有心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)，急需ECMO救治。接到求助，急診科主任吳金海緊急召集ECMO團(tuán)隊(duì)前往馳援。抵達(dá)患者所在醫(yī)院后，ECMO團(tuán)隊(duì)立即投入救治，現(xiàn)場(chǎng)備皮、消毒、動(dòng)靜脈置管、管路預(yù)充同步進(jìn)行……不到一個(gè)小時(shí)，患者的血壓、血氧飽和度得以明顯改善。隨后，患者在ECMO支持下被成功轉(zhuǎn)至市第一人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室治療。在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)6天6夜的努力下，患者的生命體征終于逐漸穩(wěn)定，病情也一天天好轉(zhuǎn)。目前，患者已康復(fù)出院。

附：有機(jī)磷中毒，內(nèi)附急救措施

急性有機(jī)磷中毒（AOPP）是指有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間大量進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，臨床上主要包括毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，其后的中間綜合征以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)病。

有機(jī)磷中毒包括：敵敵畏、對(duì)硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、馬拉硫磷（4049）等。

中毒途徑：經(jīng)口（潛伏期：10mins至2h）；經(jīng)呼吸道（30mins）；經(jīng)皮膚和黏膜（數(shù)小時(shí)至6天）。

臨床癥狀

毒蕈堿樣癥狀：主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

煙堿樣癥狀：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。嚴(yán)重者可有呼吸肌麻痹，造成周圍性呼吸衰竭。此外由于交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。

中間綜合征：中間綜合征是指有機(jī)磷毒物排出延遲、在體內(nèi)再分布或用藥不足等原因，使膽堿酯酶長(zhǎng)時(shí)間受到抑制，蓄積于突觸間隙內(nèi)，高濃度乙酰膽堿持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體并使之失敏，導(dǎo)致沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻所產(chǎn)生的一系列癥狀。

一般在急性中毒后1～4天急性中毒癥狀緩解后，患者突然出現(xiàn)以呼吸肌、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配的肌肉以及肢體近端肌肉無(wú)力為特征的臨床表現(xiàn)。

患者發(fā)生頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。肌無(wú)力可造成周圍呼吸衰竭，此時(shí)需要立即呼吸支持，如未及時(shí)干預(yù)則容易導(dǎo)致患者死亡。

有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)病

有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒一般無(wú)后遺癥。個(gè)別患者在急性中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

目前認(rèn)為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶，并使其老化所致。

其他表現(xiàn)

敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等接觸皮膚后可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水皰和脫皮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚化學(xué)性燒傷，影響預(yù)后。有機(jī)磷農(nóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。

急性中毒的程度

01.輕度中毒

有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮小癥狀。膽堿酯酶活力一般在50%～70%。

02.中度中毒

除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。膽堿酯酶活力一般在30%～50%。

03.重度中毒

除上述癥狀外，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。膽堿酯酶活力一般在30%以下。

治療原則

及時(shí)徹底的洗胃是搶救成功的關(guān)鍵。呼衰是有機(jī)磷中毒的主要死亡原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼衰前兆，盡早插管機(jī)械通氣及血液灌流是挽救生命的重要措施。

01.清除毒物

①皮膚中毒者：立即去除被污染的衣服，用大量清水反復(fù)沖洗。

②口服中毒者（意識(shí)清醒的口服毒物者，立即反復(fù)催吐。絕不能不做任何處理就直接送醫(yī)院，會(huì)增加毒物的吸收加重病情），徹底洗胃（用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止。由于毒物不易排凈，故應(yīng)保留洗胃管，定時(shí)反復(fù)洗胃）、應(yīng)用吸附劑（洗胃后讓患者口服或胃管內(nèi)注入活性炭，活性炭在胃腸道內(nèi)不會(huì)被分解和吸收，可減少毒物吸收，并能降低毒物的代謝半衰期，增加其排泄率），灌腸倒泄，持續(xù)肛管引流，及時(shí)清洗皮膚及毛發(fā)上沾染的嘔吐物。

02.解毒劑應(yīng)用：長(zhǎng)托寧、解磷定

長(zhǎng)托寧

鹽酸戊已奎醚注射液（長(zhǎng)托寧）是新型安全、高效、低毒的長(zhǎng)效抗膽堿藥物，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時(shí)的首選劑。長(zhǎng)托寧能對(duì)抗乙酰膽堿，對(duì)毒蕈堿樣癥狀及呼吸中樞的抑制有良好的對(duì)抗作用。長(zhǎng)托寧的應(yīng)用應(yīng)遵循早期、 適量、 反復(fù)、 高度個(gè)體化的原則， 盡早達(dá)到長(zhǎng)托寧化。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長(zhǎng)托寧維持阿托品化。

長(zhǎng)托寧化：瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚干燥、口腔分泌物減少、肺部羅音減少或消失、心率增快至120 次/min、 意識(shí)障礙減輕等。

長(zhǎng)托寧中毒：眩暈、譫妄、躁動(dòng)、體溫升高、視力模糊、幻覺(jué)、定向力障礙、意識(shí)障礙加重等，提示長(zhǎng)托寧中毒， 應(yīng)減量或停用。

阿托品化：瞳孔擴(kuò)大，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。

阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等。

解磷定（碘解磷定、氯解磷定）

碘解磷定類僅對(duì)形成不久的磷酰化膽堿酯酶有作用，但如經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)，磷酰化膽堿酯酶已“老化”，酶活性即難以恢復(fù)，故應(yīng)用此類藥物治療有機(jī)磷中毒時(shí)，中毒早期用藥效果較好，治療慢性中毒則無(wú)效。

對(duì)有機(jī)磷的解毒作用有一定選擇性。如對(duì)1605、1059、特普、乙硫磷的療效較好；而對(duì)敵敵畏、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、馬拉硫磷的效果較差或無(wú)效；對(duì)二嗪農(nóng)、甲氟磷、丙胺氟磷及八甲磷中毒則無(wú)效。

對(duì)輕度有機(jī)磷中毒，可單獨(dú)應(yīng)用本品或阿托品以控制癥狀；中度、重度中毒時(shí)則必須合并應(yīng)用阿托品。靜脈給藥后，血中很快達(dá)到有效濃度，大劑量時(shí)還能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，由腎很快排出，無(wú)蓄積中毒現(xiàn)象。

聯(lián)合使用時(shí)，阿托品的毒作用較易出現(xiàn)，因此,劑量要比單獨(dú)使用阿托品時(shí)為少，以避免毒性反應(yīng)。由于其使用時(shí)容易分解，在大劑量使用時(shí)，有口苦、咽痛、惡心等碘中毒副作用，用量過(guò)大時(shí)可引起抽搐或呼吸中樞抑制,故目前已逐步為氯解磷定所代替。

　　

03.維持呼吸功能

及早行支氣管插管， 呼吸機(jī)輔助通氣。

04.及早行血液凈化

及早行血液凈化，包括血液灌流、血液透析及血漿置換等。

05.其他

根據(jù)病情需要使用抗生素預(yù)防感染，保肝，補(bǔ)充水電解質(zhì)，甘露醇脫水降顱壓，抑酸保護(hù)胃黏膜等。

注意事項(xiàng)

①中毒早期不宜輸入大量葡萄糖、CoA、ATP，因它們能使乙酰膽堿合成增加而影響膽堿酯酶活力。

②維生素C注射液不利于毒物分解，破壞而影響膽堿酯酶活力上升，早期也不宜用。

③50%硫酸鎂，利膽藥口服后可刺激十二指腸黏膜，反射性引起膽囊收縮，膽囊內(nèi)潴留有機(jī)磷農(nóng)藥隨膽汁排出，引起2次中毒。

④胃復(fù)安、西沙必利、嗎啡、冬眠靈、喹諾酮類、胞二磷膽堿、維生素B5、氨茶堿、利血平均可使中毒癥狀加重，應(yīng)禁用。

參考文獻(xiàn)：

王吉耀 八年制臨床醫(yī)學(xué) 內(nèi)科學(xué) 第二版 人民衛(wèi)生出版社

責(zé)任編輯：劉東麗

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